Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Лескина Оксана Вадимовна

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 21
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о смерти
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя ^1)

^1 Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим  в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона
от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

	,

(адрес места жительства)
	,

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия | | № | | ,

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)
	;
(контактный телефон)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя ^2)

^2 Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

	,

(должность)

(наименование организации)

(место нахождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия | | № | | ,

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения | « | | » | | | | г.
Место рождения |
СНИЛС ^3 |
Пол |
Гражданство |
Национальность |
Дата смерти/время смерти | « | | » | | 20 | | г.
| | | ч. | | мин.
Место смерти |
Адрес последнего места жительства умершего |

Документ, удостоверяющий личность умершего
(при наличии)

| | (наименование) |
| серия | | № | | , | |
| (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | |
| | | | (дата выдачи) |

^3 Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию заявителя.

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
| медицинское свидетельство о смерти

| медицинское свидетельство о перинатальной смерти
	,
(наименование органа, выдавшего документ)
серия | | № | | от « | | » | | | | г.

| решение суда об установлении факта смерти

| решение суда об объявлении лица умершим

от | « | | » | | | | г., |
| | | | | | | | (наименование суда)

| документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно
репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий:  
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

№ | | от « | | » | | | | г.
Свидетельство о смерти (отметить знаком V)^4:

^4 Заполняется в случаях, когда государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2021, № 27, ст. 5186).

| желаю получить в |

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)

| прошу не выдавать ^5

^5 Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти при государственной регистрации смерти и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от | « | | » | | 20 | | г.,

(наименование органа, выдавшего документ)
« | | » | | 20 | | г. |
(подпись заявителя)